Derivación de pacientes para trasplantes

Tipo de derivación *

Hígado

Hígado pediátrico

Pulmón

Riñón

Nefrología pediátrica

Solicitud de derivación presentada por

Nombre del solicitante *

Empresa

Número de teléfono del solicitante *

Correo electrónico del solicitante *

Dirección del solicitante

Ciudad del solicitante

Estado del solicitante

Código postal del solicitante

Información para médicos

Médico remitente *

Nombre del consultorio *

Especialidad *

Dirección del médico *

Ciudad de los Médicos *

Estado del médico *

Código postal del médico *

Número de teléfono del médico *

Fax del médico *

Información del paciente

Nombre del paciente *

Apellido del paciente *

Nombre del padre, madre o tutor

Número de teléfono del paciente

Dirección de correo electrónico del paciente

Dirección del paciente 1 *

Dirección del paciente 2

Ciudad Paciente *

Estado o provincia del paciente *

Código postal del paciente *

Fecha de nacimiento del paciente *

Género del paciente *

Estatura del paciente *

Peso del paciente *

SSN del paciente *

Diagnóstico *

Si el paciente ha consumido alcohol o drogas por vía intravenosa, ¿cuánto tiempo lleva en abstinencia?

Derivaciones nefrológicas

Modalidad de tratamiento

Días & Turnos

1.ª fecha de diálisis crónica regular

Información sobre seguros

Compañía de seguros

Número de identificación del seguro

Número de grupo de seguro

Número de teléfono de la aseguradora

Derivaciones para riñón/hígado

Enumerar todos los posibles donantes vivos

Nombre del posible donante en vida 1

Donante vivo potencial Teléfono 1

Nombre del posible donante en vida 2

Donante vivo potencial Teléfono 2

Nombre del posible donante en vida 3

Donante vivo potencial Teléfono 3